短期様式集

短期

※各種申請に関する様式を掲載していますが、添付書類等もありますので、詳しくは、各ページをご参照ください。

１　証明願 [PDFファイル／35KB]（各種証明書が必要なとき）

組合員証、被扶養者証に関する様式　

１　組合員資格取得届 [Excelファイル／30KB]（採用、他共済からの転入等）

　　組合員資格取得届（短期組合員用） [Excelファイル／29KB]

　　氏名変更届、口座変更届 [Excelファイル／26KB]

　　個人番号（マイナンバー）利用目的通知書 [Wordファイル／15KB]

　　被扶養者の認定について [Wordファイル／19KB]

　　年金加入期間等報告書 [Excelファイル／84KB]

　　組合員異動報告書 [Excelファイル／25KB]

　　退職届出書 [Excelファイル／36KB]

 

２　被扶養者認定申告書（配偶者欄あり） [Excelファイル／41KB]　（扶養親族を認定するとき（離職等））

　　被扶養者認定申告書（配偶者欄なし） [Excelファイル／39KB]　（扶養親族を認定するとき（離職等））

　　被扶養者認定申告書（配偶者欄あり）（短期組合員用） [Excelファイル／39KB]（扶養親族を認定するとき（離職等））

　　被扶養者認定申告書（配偶者欄なし）（短期組合員用） [Excelファイル／36KB]（被扶養者を認定するとき（離職等））　　

　　被扶養者取消申告書、住所変更届（配偶者欄あり） [Excelファイル／47KB]（扶養親族に異動があったとき（就職等））

　　被扶養者取消申告書、住所変更届（配偶者欄なし） [Excelファイル／46KB]（扶養親族に異動があったとき（就職等））

　　扶養申立書 [Excelファイル／42KB]

　　個人番号（マイナンバー）利用目的通知書 [Wordファイル／15KB]

　　被扶養者の認定について [Wordファイル／19KB]

３　再交付申請書 [Excelファイル／23KB]　　（組合員証、被扶養者証等を紛失、破損等で再交付を必要とするとき）
　　

４　国民年金第３号被保険者関係届（一般組合員） [Excelファイル／1.46MB]

　　国民年金第３号被保険者関係届（短期組合員） [Excelファイル／8.08MB]　
　　【該当時】２０歳～６０歳未満の配偶者を扶養に入れるとき
　　【非該当時】第３号被保険者の死亡、離婚、収入増加、海外居住等により非該当になったとき（就職して健康保険に加入したときは提出不要)

　【記入例】国民年金第３号被保険者関係届（該当・一般組合員） [PDFファイル／321KB]

　　　　【記入例】国民年金第３号被保険者関係届（非該当・一般組合員） [PDFファイル／314KB]

　　　　【記入例】国民年金第３号被保険者関係届（該当・短期組合員） [PDFファイル／1.62MB]

　　　　【記入例】国民年金第３号被保険者関係届（非該当・短期組合員） [PDFファイル／1.56MB]

５　国民年金第３号住所変更届 [PDFファイル／265KB]　（２０歳～６０歳未満の被扶養配偶者で住所を変更したとき）

　【記入例】国民年金第３号住所変更届（一般組合員） [PDFファイル／284KB]

　　　　【記入例】国民年金第３号住所変更届（短期組合員） [PDFファイル／270KB]

短期給付に関する様式

１　療養費等請求書 [Excelファイル／189KB] （組合員証等を使用できなかったとき、コルセット等を購入した）

２　限度額適用認定申請書 [Excelファイル／26KB]（医療費が高額になりそうなとき）

３　特定疾病認定申請書 [Excelファイル／20KB] （特定疾病（人工透析など）の認定をうけるとき）

４　埋葬料等請求書 [Excelファイル／88KB] （死亡したとき）

５　様式１　有給休職通知 [Wordファイル／40KB] （休職のとき）

　　様式２　報酬支給額証明書（傷病手当金） [Excelファイル／662KB]（休職のとき）

　　様式３　傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 [Excelファイル／91KB]（傷病手当金の給付対象となったとき）

　　様式４　傷病手当金制度説明書・同意書 [PDFファイル／58KB]（傷病手当金の給付対象となったとき）

　　傷病手当金制度説明 [PDFファイル／407KB]（傷病手当金の給付対象となったとき）

６　介護休業手当金請求書 [Excelファイル／73KB]（介護休暇を取得したとき）

７　災害見舞金請求書 [Excelファイル／56KB]（災害をうけたとき）

　　罹災状況明細書 [Excelファイル／63KB]

８　休業手当金請求書 [Excelファイル／76KB]　

出産に関する様式

１　出産費等内払金支払依頼書 [Excelファイル／42KB]　（直接支払制度を利用するとき）

２　出産費・出産費附加金請求書 [Excelファイル／44KB]　（直接支払制度を利用しないとき）

産前産後休暇に関する様式

１　産前産後休暇通知 [Wordファイル／38KB]

　　産前産後休暇通知【記入例】 [Wordファイル／39KB]

２　産前産後掛金免除申出書 [Excelファイル／21KB]

育児休業に関する様式

１　育休・無給休職通知 [Wordファイル／38KB]

　　育休・無給休職通知【記入例】 [PDFファイル／34KB]

２　育休掛金免除申出書 [Excelファイル／40KB]

３　育児休業手当金請求書 [Excelファイル／640KB]

検認に関する様式

１　提出書類一覧表 [PDFファイル／210KB]

２　（様式１）給与支払（収入金額）の確認書 [Excelファイル／14KB]

３　（様式２）給与支払証明書 [Excelファイル／16KB]

４　（様式３）扶養申立書 [Excelファイル／42KB]

５　（様式４）送金申立書 [Wordファイル／37KB]

６　（様式）接種業務に係る申立書 [Wordファイル／20KB]

７　（様式）事業主証明 [Wordファイル／23KB]