各種免許申請

印刷ページの表示ページ番号：0002110999 更新日：2024年1月4日更新

各種免許（医療従事者・栄養士等）のご案内

　　共通事項

（１）申請について

　　・郵送による申請は受け付けられません。南部保健所へおいでください。

　　・申請手数料として、厚生労働省の大臣免許には収入印紙が、大分県の知事免許には現金が必要に

　　　なります。　　　※収入印紙は郵便局等でお求めになれます。

　　・下記の書類には有効期間があります。

　　　　　・診断書〔発行の日から１ヶ月以内のもの〕

　　　　　・戸籍妙本（謄本）または住民票の写し〔発行の日から６ヶ月以内のもの〕

　　　　　　※住民票はマイナンバーの記載がないもの、記載されたものは申請者がマスキングするようお願いします。

（２）免許申請後の受取について

　　・申請者ご本人が来所できない場合は、委任状の提出が必要になります。

　　　　　委任状様式 [PDFファイル／17KB]

　　・代理の方の受取も難しい場合は、郵送も可能です。詳しくは保健所に問い合わせください。

医師・歯科医師
薬剤師
保健師･助産師･看護師
准看護師
臨床検査技師
診療放射線技師
理学療法士・作業療法士
視能訓練士
管理栄養士
栄養士
調理師
製菓衛生師
衛生検査技師
その他免許案内

１．医師　・　歯科医師

**【新　規　申　請】**
申請書	医師 [PDFファイル／171KB]	歯科医師 [PDFファイル／169KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	医師 [PDFファイル／84KB]	歯科医師 [PDFファイル／84KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　６０，０００円　※郵便局等でお求めになれます。
登録済証明書はがき（必要な方のみ）※６３円切手も必要

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡による場合	死亡診断書（死体検案書）（写し可）　or　戸籍抄（謄）本
失踪による場合	戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言を証する書類
病気・身体障害の場合	診断書・障害者手帳

２．薬剤師

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（薬剤師） [PDFファイル／36KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	診断書（薬剤師） [PDFファイル／70KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３０，０００円分　※郵便局等でお求めになります
登録済証明書はがき（必要な方のみ）※６３円切手も必要

**【名簿訂正・免許証書換交付申請】**
申請書	名簿訂正 [PDFファイル／49KB]	書換交付 [PDFファイル／47KB]
収入印紙　※それぞれ別々に用意してください	名簿訂正　１，０００円分	書換交付　２，７５０円分
戸籍（謄）本（６ヶ月以内のもの）
免許証
登録済証明書はがき（必要な方のみ）　※６３円切手も必要
遅延理由書（変更事由発生かた３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付申請書 [PDFファイル／45KB]
戸籍（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　２，７５０円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【名簿登録抹消申請】**
死亡・失踪による場合	死亡・失踪以外の理由による場合
登録抹消（死亡・失踪） [PDFファイル／47KB]	登録抹消（左記以外） [PDFファイル／40KB]
免許証	免許証
死亡・失踪による事実が確認できる書類
遅延理由書（事由発生から３０日を過ぎた場合）

３．保健師　・　助産師　・　看護師

**【新　規　申　請】**
申請書	保健師 [PDFファイル／188KB]	助産師 [PDFファイル／186KB]	看護師 [PDFファイル／173KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	保健師 [PDFファイル／84KB]	助産師 [PDFファイル／83KB]	看護師 [PDFファイル／84KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　９，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
登録済証明書はがき（必要な方のみ）　※６３円切手も必要

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡・失踪の理由による場合	証する書類（死亡診断書　or　死体検案書　or　戸籍抄（謄）本）

４．准看護師

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（准看護師） [PDFファイル／117KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	診断書（准看護師） [PDFファイル／169KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
手数料（現金）５，６００円
合格証書の写し（原本もお持ちください）

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正 [PDFファイル／117KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
手数料（現金）３，４００円　（大分県免許の場合）
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）	遅延理由書 [PDFファイル／39KB]

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／88KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
手数料（現金）４，１００円　（大分県免許の場合）
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

５．臨床検査技師

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（臨床検査技師） [PDFファイル／166KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	診断書（臨床検査技師） [PDFファイル／80KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　９，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
登録済証明書はがき（必要な方のみ）※６３円切手も必要

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡による場合	死亡診断書（死体検案書）（写し可）　or　戸籍抄（謄）本
失踪による場合	戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言を証する書類
病気・身体障害の場合	診断書・障害者手帳

６．診療放射線技師

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（診療放射線技師） [PDFファイル／166KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	診断書（診療放射線技師） [PDFファイル／82KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　９，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
登録済証明書はがき（必要な方のみ）※６３円切手も必要

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※　郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡による場合	死亡診断書（死体検案書）（写し可）　or　戸籍抄（謄）本
失踪による場合	戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言を証する書類
病気・身体障害の場合	診断書・障害者手帳

７．理学療法士・作業療法士

**【新　規　申　請】**
申請書	理学 [PDFファイル／174KB]	作業 [PDFファイル／174KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	理学 [PDFファイル／76KB]	作業 [PDFファイル／75KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　９，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
登録済証明書はがき（必要な方のみ）※６３円切手も必要

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡による場合	死亡診断書（死体検案書）（写し可）　or　戸籍抄（謄）本
失踪による場合	戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言を証する書類
病気・身体障害の場合	診断書・障害者手帳

８．視能訓練士

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（視能訓練） [PDFファイル／169KB]
診断書（１ヶ月以内のもの）	診断書（視能訓練） [PDFファイル／83KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　９，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
登録済証明書はがき（必要な方のみ）※６３円切手も必要

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡による場合	死亡診断書（死体検案書）（写し可）　or　戸籍抄（謄）本
失踪による場合	戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言を証する書類
病気・身体障害の場合	診断書・障害者手帳

９．管理栄養士

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（管理栄養士） [PDFファイル／370KB]
管理栄養士国家試験の合格証書
栄養士免許（原本）
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　１５，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
（必要な方のみ）管理栄養士登録済証明書と返信用封筒（８４円切手貼付）		登録証明書 [PDFファイル／92KB]

**【名簿訂正・免許書換え申請】**
名簿訂正・書換え申請書	名簿訂正・書換 [PDFファイル／257KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　――　名簿訂正１回につき９５０円分　免許証書換２，３５０円分
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付（管理栄養士） [PDFファイル／230KB]
収入印紙　３，３００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【名簿登録抹消申請】**
名簿登録抹消申請書	登録抹消（管理栄養士） [PDFファイル／25KB]
免許証（原本）　※添付できない場合は申立書
死亡・失踪による場合	死亡診断書　or　戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言書等
上記以外の理由による場合	その理由を記載した書類

１０．栄養士

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（栄養士） [PDFファイル／44KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
手数料（現金）５，７００円
卒業証明書
単位履修証明書

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
名簿訂正・書換え申請書	名簿訂正・書換（栄養士） [PDFファイル／45KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
手数料（現金）３，３００円　（大分県免許のみ受付）
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付（栄養士） [PDFファイル／41KB]
手数料（現金）３，７００円　（大分県免許のみ受付）
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【名簿登録抹消申請】**
名簿登録抹消申請書	登録抹消（栄養士） [PDFファイル／63KB]
免許証（原本）　※添付できない場合は申立書
死亡・失踪による場合	死亡診断書　or　戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言書等
上記以外の理由による場合	その理由を記載した書類

１１．調理師

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（調理師） [PDFファイル／294KB]
診断書（３０日以内のもの）	診断書（調理師） [PDFファイル／36KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
手数料（現金）５，７００円
合格証明書（試験合格者）　or　卒業証明書・単位履修証明書（養成施設の卒業者）

**【名簿訂正・免許書換え申請】**
名簿訂正・書換え申請書	名簿訂正・書換（調理師） [PDFファイル／44KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
手数料（現金）３，３００円　（大分県免許のみ受付）
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付（調理師） [PDFファイル／41KB]
手数料（現金）３，７００円　（大分県免許のみ受付）
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【名簿登録抹消申請】**
名簿登録抹消申請書	抹消（調理師） [PDFファイル／49KB]
免許証（原本）　※添付できない場合は申立書
死亡・失踪による場合	死亡診断書　or　戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言書等
上記以外の理由による場合	その理由を記載した書類

１２．製菓衛生師

**【新　規　申　請】**
申請書	申請書（製菓） [PDFファイル／93KB]
診断書（３０日以内のもの）	診断書（製菓） [PDFファイル／26KB]
戸籍抄（謄）本（3ヶ月以内のもの）
手数料（現金）５，６００円
合格証書

**【名簿訂正・免許書換え申請】**
名簿訂正・書換え申請書	名簿訂正 [PDFファイル／52KB]	書換申請 [PDFファイル／61KB]
戸籍抄（謄）本（3ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
手数料（現金）２，８００円　（大分県免許のみ受付）
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付（製菓） [PDFファイル／47KB]
手数料（現金）３，５００円　（大分県免許のみ受付）
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

１3．衛生検査技師

**【新　規　申　請】**
平成２３年３月３１日で受付を終了しました。

**【籍（名簿）訂正・免許書換え申請】**
籍（名簿）訂正・書換え申請書	籍訂正・書換 [PDFファイル／185KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）　※変更事項が確認できるものが必要になります
収入印紙　１，０００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証
遅延理由書（変更事由発生から３０日を過ぎた場合）

**【再　交　付　申　請】**
再交付申請書	再交付 [PDFファイル／132KB]
戸籍抄（謄）本（６ヶ月以内のもの）
収入印紙　３，１００円分　※郵便局等でお求めになれます
免許証（き損の場合）
写真付き身分証明書（本人確認のため）

**【籍登録抹消申請】**
籍（名簿）登録抹消（削除）申請書	登録抹消 [PDFファイル／111KB]
免許証（原本）	添付できない場合は申立書
死亡による場合	死亡診断書（死体検案書）（写し可）　or　戸籍抄（謄）本
失踪による場合	戸籍抄（謄）本　or　失踪宣言を証する書類
病気・身体障害の場合	診断書・障害者手帳