大分県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業について

小児・AYA世代のがん患者さん等が希望をもってがん治療等に取り組めるように、将来子どもを出産することができる可能性を温存するための妊孕性温存療法及び妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等（以下「温存後生殖補助医療」という。）に要する経費の一部を助成します。

実施要領（大分県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要領） [PDFファイル／138KB]

交付要綱（大分県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業交付要綱） [PDFファイル／97KB]

案内リーフレット [PDFファイル／392KB]

次の1～5の要件のすべてに該当する方が対象です。

　１．　大分県内にお住まいの方（治療の開始日以降、申請時点）

　２．   （１）妊孕性温存療法･･･温存治療の凍結保存時に４３歳未満の方

        　 （２）温存後生殖補助医療･･･温存後生殖補助医療の治療期間の初日における妻の年齢が原則４３歳未満の夫婦

　３．　「対象となる原疾患」の治療を受ける方

　４．　指定医療機関の生殖医療専門医師及び原疾患担当医師により、温存治療を実施しても生命予後に影響がないと判断された方

　５．　指定医療機関から、妊孕性温存療法または温存後生殖補助医療を受けること及び研究への臨床情報等の提供をすることの説明を受けて、事業に参加することに同意をした方

対象となる原疾患

1. 「ガイドライン」(※)の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
2. 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）など
3. 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）など
4. アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎など

※ガイドライン：「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（日本癌治療学会）

治療毎の１回あたりの助成上限額については、下記の表の通りです。

※温存後生殖補助医療の助成上限額の詳細についてはこちら [PDFファイル／462KB]をご覧ください。

妊孕性温存療法、温存後生殖補助医療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外経費を助成対象とします。

ただし、次の費用は対象外です。

入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない経費、凍結保存の維持に係る経費（初回の凍結保存経費を除く）

※体調不良などにより前項の温存治療を中止した場合や、対象となる治療を受けたが、胚凍結等が正常に行えなかった場合もそれまでに要した温存治療に係る費用は助成の対象となります。

※対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、助成の対象外となります。

(1)妊孕性温存療法 

1. 助成金交付申請書並びに実績報告書（第１－１号様式） [PDFファイル／113KB]
2. 妊孕性温存療法証明書（様式第３－１号） [PDFファイル／95KB]
    ※妊孕性温存治療を行う医療機関に記入してもらいます。
3. 原疾患治療証明書（様式第３－３号） [PDFファイル／60KB]
    ※原疾患（がん等）の治療を行う医療機関に記入してもらいます。
4. 大分県内に住所を有していることが確認できるもの（住民票等）
5. 温存治療にかかった費用の額が分かる領収書等
6. 振込先の口座通帳（名義人、口座番号、支店名のわかる頁）の写し
7. チェックシート（温存療法分） [PDFファイル／150KB]
8. 委任状 [PDFファイル／32KB]
   （配偶者、親族など助成対象者以外の方が申請するとき）
    助成対象者が未成年で、保護者が申請する場合は委任状は必要ありません

(2)温存後生殖補助医療

1. 助成金交付申請書並びに実績報告書（第１－２号様式） [PDFファイル／86KB]
2. 温存後生殖補助医療証明書（様式第３－２号） [PDFファイル／54KB]
    ※温存後生殖補助医療を行う医療機関に記入してもらいます。
3. 夫婦であることを証明できる書類
   ・法律婚の場合･･･両人の戸籍謄本
   ・事実婚の場合･･･両人の戸籍謄本及び住民票、事実婚関係に関する申立書（様式第４号）　　[PDFファイル／21KB]
4. 大分県内に住所を有していることが確認できるもの（住民票等）
5. 治療にかかった費用の額が分かる領収書等
6. 振込先の口座通帳（名義人、口座番号、支店名のわかる頁）の写し
7. チェックシート（温存後生殖補助医療分） [PDFファイル／182KB]
8. 委任状 [PDFファイル／32KB]
   （配偶者、親族など助成対象者以外の方が申請するとき）
    助成対象者が未成年で、保護者が申請する場合は委任状は必要ありません

※場合によっては、その他の書類の提出をお願いすることがあります

妊孕性温存治療終了日の属する年度の３月末日まで（必着）

ただし、やむを得ない事情(※)により、同一年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。
※妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなど

申請受付後、内容を審査し、文書で助成決定及び助成金額を通知します。
助成を決定した場合は、申請者の指定する口座へ助成金を振り込みます。

※書類に不備がある場合は助成金を支給できないことがありますので、ご注意ください。

※助成金を支給できない場合は、文書でその理由を付して通知します。

郵送または来所で下記に申請してください。

＜郵送の場合＞
〒８７０－８５０１
大分市大手町３丁目１番１号

大分県福祉保健部 健康増進室 生活習慣病対策班

※特定記録や簡易書留を利用して送付をお願いします。（郵送料は申請者のご負担となります。）

＜来所の場合＞
受付窓口：大分県福祉保健部 健康増進室（県庁舎別館４階）
受付時間：平日（月～金）午前８時３０分～午後５時１５分
※祝祭日、年末年始を除きます。

• 治療期間・治療内容が同じ特定不妊治療費等助成事業に基づく助成を受けた方は対象となりません

• 証明書（様式第３-１～３号）の発行に文書料として費用がかかる場合があります。その費用は自己負担額となります。

• 本事業は、妊孕性温存治療及び温存後生殖補助医療に要した医療費を申請に基づき、大分県が助成するものであり、がん等の治療、妊孕性温存治療及び温存後生殖補助医療、またがん治療後の妊娠等、その医療内容について大分県が保証し、または責任を負うものではありません。

指定の効果は令和4年4月1日から適用します。

令和4年4月1日以降に上記の指定医療機関で受けた妊孕性温存療法は、この助成事業の対象となります。

妊孕性温存療法または温存後生殖補助医療を実施する医療機関がこの事業に参加するには、県の指定を受ける必要があります。

大分県福祉保健部 健康増進室 生活習慣病対策班　
電話：０９７－５０６－２７７０