精神障害者保健福祉手帳の申請に係る各種様式

新規申請

初めて手帳を取得するとき。
３つ方法がありますので、いずれかの方法で申請してください。

1. 診断書による場合

   (別紙様式1)申請書 [Excelファイル／68KB]
   (別紙様式2)診断書(精神障害者保健福祉手帳用) [Excelファイル／51KB]	診断書は、精神障がいで初めて医師の診療を受けた日（初診日）から６か月以上経過したものでなければ申請できません。 複写でない診断書を提出する場合は３部必要です。複写式の診断書用紙は市町村窓口にありますので、最寄りの市町村担当課へお問い合わせください。
   写真	縦４センチ×横３センチ (脱帽、上半身、１年以内に撮影したもの)

2. 精神障がいを事由とした障害年金を受給している場合

   (別紙様式1)申請書 [Excelファイル／68KB]
   同意書 [PDFファイル／66KB]	大分県こころとからだの相談支援センターから、障がいの種類や等級を日本年金機構等に照会するときに使用します。
   障害年金証書又は直近の年金支払通知書等の写し
   写真	縦４センチ×横３センチ (脱帽、上半身、１年以内に撮影したもの)

3. 精神障がいを事由とした特別障害給付金を受給している場合

   (別紙様式1)申請書 [Excelファイル／68KB]
   同意書 [PDFファイル／66KB]	大分県こころとからだの相談支援センターから、障がいの種類や等級を日本年金機構に照会するときに使用します。
   特別障害給付金受給資格者証の写し又は直近の国庫金振込通知書
   写真	縦４センチ×横３センチ (脱帽、上半身、１年以内に撮影したもの)

更新申請

引き続き交付を受ける場合
期限の３か月前から更新申請ができます。
※必要な書類は新規申請と同じです。新たな手帳を希望する場合のみ、写真の提出が必要です。

転入の場合

他都道府県等で交付を受けた、有効期限が残っている精神障害者保健福祉手帳を持っているとき。
※新たな居住地の市町村窓口に申請してください。

(別紙様式1)申請書 [Excelファイル／68KB]
(別紙様式4)変更届 [Wordファイル／34KB]
他都道府県等で交付を受けた精神障害者保健福祉手帳又は写し
写真	縦４センチ×横３センチ (脱帽、上半身、１年以内に撮影したもの)

 氏名や住所の変更

氏名や住所が変わったとき。
※新たな居住地の市町村窓口に届け出てください。

(別紙様式4)変更届 [Wordファイル／34KB]

現在お持ちの手帳

変更内容が確認できるもの

等級の変更

障害年金の等級に変更があったとき。
障がいの状態に変化があったとき。
※必要な書類は新規申請と同じです。

再交付申請

手帳を汚したり破いたり無くしたりしたとき。
写真なしの手帳を、写真貼付の手帳に変更したいとき。
手帳の様式を、紙様式からカード様式又はカード様式から紙様式に変更したいとき。

(別紙様式4)再交付申請書 [Wordファイル／34KB]
現在お持ちの手帳	紛失した方は提出不要
写真	縦４センチ×横３センチ (脱帽、上半身、１年以内に撮影したもの)

死亡

手帳の交付を受けた方が亡くなったとき。

• 届出義務者による提出の場合（同居の家族、その他の同居者、家主、地主又は家屋若しくは土地の管理人等）

  (別紙様式5-1)死亡通知書 [Wordファイル／31KB]

  精神障害者保健福祉手帳

医療機関の方へ

診断書について

記載事項に不備等がある場合、修正の上、再提出が必要となります。
必ず診断書作成時の注意事項 [PDFファイル／129KB]をご確認の上作成してください。

「重度かつ継続」について

自立支援医療(精神通院)と同時申請する場合で、主たる精神障がいのICDコードがF4～F9の場合、「「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)」の提出をお願いすることがあります。
「重度かつ継続」について [PDFファイル／102KB]
「「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)」 [Wordファイル／31KB]