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自立支援医療費（精神通院医療）の各種様式
各種様式
新規申請
初めて受給者証を取得するとき。
※受給者証の有効期間が切れている方も含みます。
| (第1号様式)申請書 [Excelファイル／54KB] | |
| (第2号様式)診断書(精神通院医療用) [Excelファイル／46KB] | 複写でない診断書を提出する場合は３部必要です。 複写式の診断書は市町村窓口にありますので、最寄りの市町村担当課へお問い合わせください。 |
| 医療保険の被保険証の写し | 国民健康保険または後期高齢者医療制度の加入者は、加入者全員の被保険者証が必要です。 社会保険加入者の場合、申請者ご本人の被保険者証が必要です。 |
| 所得・税額調査同意書 [Wordファイル／42KB]または所得を確認できる書類 | 年金証書や振込通知書の写し、通帳のコピー等 |
| (第13号様式)委任状 [Wordファイル／24KB] | できあがった受給者証の受取りを医療機関等に委任する場合のみ必要です。 |
更新
引き続き受給するとき。
※更新申請は期限の３か月前から期限の末日までです。
| (第1号様式)申請書 [Excelファイル／54KB] | |
| (第2号様式)診断書(精神通院医療用) [Excelファイル／46KB] | 診断書の提出は２年に１度必要です。 複写でない診断書を提出する場合は３部必要です。 複写式の診断書は市町村窓口にありますので、最寄りの市町村担当課へお問い合わせください。 |
| 医療保険の被保険証の写し | 国民健康保険または期高齢者医療制度の加入者の場合、加入者全員の被保険者証が必要です。 社会保険加入者の場合、申請者ご本人の被保険者証が必要です。 |
| 所得・税額調査同意書 [Wordファイル／42KB]または所得を確認できる書類 | 年金証書や振込通知書の写し、通帳のコピー等 |
| (第13号様式)委任状 [Wordファイル／24KB] | できあがった受給者証の受取を医療機関等に委任する場合のみ必要です。 |
氏名や住所の変更
氏名や住所が変わったとき。
※転居したときは、転居先の市町村窓口に届け出てください。
| (第4号様式)変更届 [Excelファイル／43KB] |
| 現在お持ちの受給者証 |
| 変更内容が確認できるもの |
保険の変更
加入している医療保険が変わったとき。
| (第4号様式)変更届 [Excelファイル／43KB] | |
| 現在お持ちの受給者証 | |
| 新しい被保険者証の写し | 国民健康保険または後期高齢者医療制度の加入者の場合、加入者全員の被保険者証が必要です。 社会保険加入者の場合、申請者ご本人の被保険者証が必要です。 |
※保険世帯に変更があった場合は、次の書類も必要です。
| (第1号様式)申請書 [Excelファイル／54KB] |
| (第3号様式)所得・税額調査同意書 [Wordファイル／44KB]または所得を確認できる書類 |
| (第2号様式別紙)「重度かつ継続」に関する意見書(追加用) [Wordファイル／31KB] |
医療機関の変更・追加
通院する医療機関を変更したり、デイケアや訪問看護を追加するとき。
| (第1号様式)申請書 [Excelファイル／54KB] |
| 現在お持ちの受給者証 |
再発行
受給者証を汚したり破いたり無くしてしまったとき。
| (第4号様式)再交付申請書 [Excelファイル／43KB] | |
| 現在お持ちの受給者証 | 紛失した方は提出不要です。 |
医療機関の方へ
診断書について
記載事項に不備等がある場合、修正の上、再提出が必要となります。
必ず「診断書作成時の注意事項」をご確認の上、作成してください。
※申請者が医療機関の複数指定を希望されている場合、診断書の備考欄（もしくは任意の意見書）等に複数の医療機関が必要である医学的な理由の記載が必要です。
（複数指定の認定は判定により決定されます）
「重度かつ継続」について
以下の１.又は２.に該当する場合は、「「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)」の提出をお願いすることがあります。
- 主たる精神障がいのIcdコードがF4～F9
- 再認定または所得区分の変更申請をする場合で診断書の添付がなく、今回新たに「重度かつ継続」の判断を要する場合
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