水質汚濁防止法の届出書、瀬戸内海環境保全特別措置法の申請書・届出書様式

印刷ページの表示ページ番号：0002070776 更新日：2025年6月16日更新

　水質汚濁防止法または瀬戸内海環境保全特別措置法に係る特定施設の一部が、『大分県生活環境の保全等に関する条例』に係る「特定作業を行うための施設」の対象となる可能性があります。

　対象の施設がある場合、『大分県生活環境の保全等に関する条例』に基づく手続きが別途必要となりますのでご注意ください。詳しくはこちら

１．水質汚濁防止法の届出書様式

水質汚濁防止法で定める特定施設等（特定施設（有害物質使用特定施設を含む）、指定地域特定施設、有害物質貯蔵指定施設）を設置する特定事業場に関係する届出書等の様式はこちらになります。

※ 電子申請について、閉庁日に提出されたものは次の開庁日に書類を確認します。事前に提出する書類は早めの提出をお願いします。

(1)	特定施設設置（使用、変更）届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第１ [Wordファイル／42KB]	様式第１ [PDFファイル／134KB]
	特定施設等を新たに設置しようとするとき特定施設等の構造、設備、使用方法等を変更しようとするとき法改正によって、既に設置している施設が特定施設等の対象となったとき
(2)	特定施設使用廃止届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第６ [Wordファイル／22KB]	様式第６ [PDFファイル／35KB]
	既に届出を行っている特定施設等を廃止したとき既に届出を行っている特定施設等の使用を廃止したとき
(3)	氏名等変更届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第５ [Wordファイル／19KB] 大分県共通様式 [Wordファイル／29KB]	様式第５ [PDFファイル／40KB] 大分県共通様式 [PDFファイル／68KB]
	届出者（個人の場合）の氏名、住所に変更があったとき届出者（法人の場合）の名称、住所、代表者の氏名に変更があったとき工場または事業場の名称、所在地に変更があったとき ※他法令も同時に届出が可能な大分県共通様式の使用が可能です。
(4)	承継届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第７ [Wordファイル／22KB] 大分県共通様式 [Wordファイル／38KB]	様式第７ [PDFファイル／36KB] 大分県共通様式 [PDFファイル／78KB]
	既に届出を行っている特定施設等を承継（譲り受け、借り受け、相続、合併等）したとき ※他法令も同時に届出が可能な大分県共通様式の使用が可能です。
(5)	汚濁負荷量測定手法届出書
	様式第１０ [Wordファイル／26KB]	様式第１０ [PDFファイル／74KB]
	総量規制基準が適用される特定事業場から、排出水を公共用水域へ排出しようとするとき汚濁負荷量の測定手法（ＣＯＤ、全窒素、全りん、排出水量の測定方法）を変更するとき
(6)	水質測定記録表
	様式第８ [Wordファイル／21KB]	様式第８ [PDFファイル／37KB]
	排出水または特定地下浸透水の汚染状態の測定結果を記録する様式になります。

２．瀬戸内海環境保全特別措置法の申請書・届出書様式

水質汚濁防止法で定める特定施設を設置する特定事業場のうち、瀬戸内海環境保全特別措置法に関係する申請書・届出書等の様式はこちらになります。

※ 電子申請について、閉庁日に提出されたものは次の開庁日に書類を確認します。事前に提出する書類は早めの提出をお願いします。

(1)	特定施設設置（変更）許可申請書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第１ [Wordファイル／136KB]	様式第１ [PDFファイル／113KB]
	事前評価に関する書面
	Word形式 [Wordファイル／69KB]	PDF形式 [PDFファイル／643KB]
	特定施設を新たに設置しようとするとき特定施設の構造、設備、使用方法等を変更しようとするとき
(2)	特定施設使用（変更）届出書
	様式第２ [Wordファイル／130KB]	様式第２ [PDFファイル／112KB]
	法改正によって、既に設置している施設が特定施設の対象となったとき「その他参考となるべき事項」に変更があったとき「排出水の汚染状態（排水系統別の汚染状態を含む）」に変更があったとき「用水及び排水の系統」に変更があったとき「有害物質使用特定施設の設備」に変更があったとき
(3)	特定施設使用廃止届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第７ [Wordファイル／34KB]	様式第７ [PDFファイル／34KB]
	既に許可を得ている特定施設を廃止したとき既に許可を得ている特定施設の使用を廃止したとき
(4)	氏名等変更届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第５ [Wordファイル／33KB] 大分県共通様式 [Wordファイル／29KB]	様式第５ [PDFファイル／34KB] 大分県共通様式 [PDFファイル／68KB]
	申請人・届出者（個人の場合）の氏名、住所に変更があったとき申請人・届出者（法人の場合）の名称、住所、代表者の氏名に変更があったとき工場または事業場の名称、所在地に変更があったとき ※他法令も同時に届出が可能な大分県共通様式の使用が可能です。
(5)	承継届出書	詳しくはこちら	電子申請可能
	様式第８ [Wordファイル／35KB] 大分県共通様式 [Wordファイル／38KB]	様式第８ [PDFファイル／35KB] 大分県共通様式 [PDFファイル／78KB]
	既に許可を得ている特定施設を承継（譲り受け、借り受け、相続、合併等）したとき ※他法令も同時に届出が可能な大分県共通様式の使用が可能です。
(6)	汚濁負荷量測定手法届出書
	様式第１０ [Wordファイル／26KB]	様式第１０ [PDFファイル／74KB]
	※水質汚濁防止法と同じ様式になります。総量規制基準が適用される特定事業場から、排出水を公共用水域へ排出しようとするとき汚濁負荷量の測定手法（ＣＯＤ、全窒素、全りん、排出水量の測定方法）を変更するとき

水質汚濁防止法・瀬戸内海環境保全特別措置法特定事業場一覧

大分県内（大分市を除く）にある水質汚濁防止法及び瀬戸内海環境保全特別措置法の特定事業場の一覧を掲載しています。

水質汚濁防止法・瀬戸内海環境保全特別措置法特定事業場一覧

お問い合わせ先について

特定事業場の所在地が大分市の場合は、大分市環境対策課（Tel　097-537-5753）にお問い合わせください。

大分市以外の特定事業場については、各市町村を管轄している窓口へお問い合わせください。

大分県内（大分市除く）の市町村別の問合せ先
問合せ先	住所	Ｔｅｌ	管轄する市町村
大分県環境保全課	大分市大手町3丁目1番1号	097-506-3117	大分市を除く大分県内
東部保健所	別府市大字鶴見字下田井14-1	0977-67-2511	別府市、杵築市、日出町
国東保健部	国東市国東町安国寺786-1	0978-72-1127	国東市、姫島村
中部保健所	臼杵市大字臼杵字洲崎72-34	0972-62-9171	臼杵市、津久見市
由布保健部	由布市庄内町柿原337-2	097-582-0660	由布市
南部保健所	佐伯市向島1-4-1	0972-22-0562	佐伯市
豊肥保健所	豊後大野市三重町市場934-2	0974-22-0162	竹田市、豊後大野市
西部保健所	日田市田島2-2-5	0973-23-3133	日田市、九重町、玖珠町
北部保健所	中津市中央町1-10-42	0979-22-2210	中津市、宇佐市
豊後高田保健部	豊後高田市是永町39	0978-22-3165	豊後高田市