大分県生活環境の保全等に関する条例の届出様式

印刷ページの表示ページ番号：0000006760 更新日：2023年12月11日更新

届出先(大分市を含む)：

大分県環境保全課　大気保全班または水質対策班

届出様式

令和３年６月１日から、様式の押印欄を削除しました。
届出者の押印または署名は不要です。

令和５年１２月１１日から電子申請システムによる提出が可能となりました。
下記の表の「電子申請はこちら」をクリックすると電子申請システムへ移動します。

(1)	特定工場等設置(使用)届出書電子申請はこちら	工事着手予定日の60日前まで
	第1号様式 [Wordファイル]	第1号様式 [PDFファイル]
	設置届：特定工場等を新しく設置しようとするとき使用届：条例改正により、既設の工場が新たに特定工場等に該当するようになったとき
(2)	特定工場等変更届出書電子申請はこちら	工事着手予定日の60日前まで
	第2号様式 [Wordファイル]	第2号様式 [PDFファイル]
	特定工場等内で、以下の行為を行おうとするとき「特定作業の種類」の変更「特定作業を行うための施設」の新設「特定作業を行うための施設」の廃止「特定作業を行うための施設」の構造や能力の変更「特定作業を行うための施設」の使用の方法の変更「特定作業を行うための施設」の工場内での移設使用する「原材料、燃料、用水」の種類の変更使用する「原材料、燃料、用水」の使用量の変更「排水の汚染状態」の変更「排水量」の変更「特定作業の工程」の変更「排煙処理の方法、一般粉じんの処理の方法、排水処理の方法」の変更
(3)	氏名等変更届出書電子申請はこちら	変更後30日以内
	第4号様式 [Wordファイル]	第4号様式 [PDFファイル]
	大分県共通様式 [Wordファイル]	大分県共通様式 [PDFファイル]
	特定工場等について、以下の内容を変更したとき届出者の氏名、住所(個人の場合) 法人の名称、住所、代表者の氏名(法人の場合) 特定工場等の名称、所在地　　　※1.～3.の内容の変更の場合は、「環境法令共通様式」の利用が可能です。特定工場等の業種、主要生産品目特定工場等の敷地内における建物等の配置、構造「用水及び排水の系統」「排水の排出先」設置者による環境への配慮の状況
(4)	特定工場等廃止届出書電子申請はこちら	廃止後30日以内
	第5号様式 [Wordファイル]	第5号様式 [PDFファイル]
	特定工場等に該当しなくなったとき特定工場等を廃止したとき　(※施設の一部を廃止したときは、「特定工場等変更届」を提出してください。)
(5)	特定工場等地位承継届出書電子申請はこちら	承継後30日以内
	第6号様式 [Wordファイル]	第6号様式 [PDFファイル]
	大分県共通様式 [Wordファイル]	大分県共通様式 [PDFファイル]
	届出をした施設を譲り受けたとき届出をした施設を借り受けたとき相続や合併により、届出をした者の地位を承継したとき
(6)	排煙量等測定記録表	届出不要
	第8号様式(大気関係) [Wordファイル]	第8号様式(大気関係) [PDFファイル]
	第8号様式(水質関係) [Wordファイル]	第8号様式(水質関係) [PDFファイル]
	届出不要 (排煙量、排煙濃度、排水量、排水の汚染状態の測定を行ったときに使用)