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各種様式　身体障害者診断書・意見書

印刷ページの表示 ページ番号：0002091783 更新日：2021年4月26日更新

身体障害者診断書・意見書の様式ダウンロード

＜直近の一部改正について＞

　 身体障害者診断書・意見書の「総括表」及び視覚障害の様式を改正しました。

様　式　名

様　式

備考
全様式（以下の様式を１つにまとめたものです。） 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／1.53MB] R3.4改正
総　括　表 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／65KB] R3.4改正
視覚障害の状況及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／54KB]  
聴覚・平衡・音声・言語またはそしゃくの機能障害の状態及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／134KB]  
歯科医師による診断書・意見書 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／55KB] R3.4改正
肢体不自由の状況及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／355KB]  
脳原性運動機能障害用 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／98KB]  
心臓の機能障害の状況及び所見(１８歳以上用) 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／239KB]  
心臓の機能障害の状況及び所見(１８歳未満用) 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／87KB]  
じん臓の機能障害の状況及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／90KB]  
呼吸器の機能障害の状況及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／74KB]  
ぼうこうまたは直腸の機能障害の状態及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／128KB]  
小腸の機能障害の状況及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／102KB]  
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見（１３歳以上用） 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／111KB]  
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見（１３歳未満用） 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／115KB]  
肝臓の機能障害の状況及び所見 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／70KB]  

　（注意）　大分市にお住まいの方の身体障害者手帳の交付事務については、大分市障害福祉課が行っていますので、この様式はご利用できません。

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