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自立支援医療（更生医療）の概要
更生医療とは
身体に障がいのある方に、日常生活能力や職業能力等を回復・獲得していただくために行う医療です。したがって、対象は永続する障がいそのものであり、疾病や外傷の治癒を目的とした一般医療とは一線を画すものです。
また、適用範囲は身体障害者手帳に記載されている障がい内容と因果関係があり、障がいの除去又は軽減が見込まれるものに限定されます。
対象者は
身体障害者手帳の交付を受けている満１８歳以上の方が対象となります。
なお、満１８歳未満で身体に障がいのある児童については、障害者自立支援法による育成医療の給付が考えられます。
適用例等は
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障がいと手術等の名称 |
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|---|---|---|
| 視覚障がい | 水晶体摘出術、角膜移植術、義眼包埋術等 | |
| 聴覚障がい | 外耳道形成術、人工内耳等 | |
| 音声機能、言語機能又は そしゃく機能障がい |
口唇形成術、口蓋形成術、歯科矯正療法等 | |
| 肢体不自由 | 人工関節置換術、関節固定術、骨切り術等 | |
| 内部機能障がい | 腎臓機能障がい | 人工透析、腎移植術等 |
| 心臓機能障がい | 冠動脈バイパス術、ペースメーカー植込み術、 弁置換術、心臓移植術等 |
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| 小腸の機能障がい | 中心静脈栄養法 | |
| 免疫機能障がい | 抗ＨＩＶ療法、免疫調節療法等 | |
| 肝臓機能障がい | 肝臓移植術及び肝臓移植術後の抗免疫療法に限る | |
（注） 例示した「手術等の名称」は一部ですので、ご不明な場合は市町村窓口に確認してください。
有効期間は
原則として３か月以内です。ただし、治療が長期に及ぶ以下の場合の通院については、最長１年以内とすることが可能です。
なお、治療内容を含め有効期間の妥当性については、身体障害者更生相談所において指定医療機関の医師が作成した「更生医療意見書」を審査し判定します。
- 腎臓機能障がいにおける人工透析療法
- 免疫機能障がいにおける抗ＨＩＶ療法
- 小腸機能障がいにおける中心静脈栄養法
- 歯科矯正療法
- 腎臓移植に伴う抗免疫療法
- 心臓機能障がいにおける、大動脈弁閉鎖不全症術後療法及び僧帽弁膜症等による心臓弁の手術に伴う抗凝固療法、心臓移植後の抗免疫療法
- 肝臓機能障がいにおける肝臓移植に伴う抗免疫療法
申請から給付までの流れは
（注）
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事前判定の原則
更生医療の給付は、身体障害者更生相談所の判定を事前に受けた後に決定するのが原則です。すなわち、指定医療機関は申請者の提出した受給者証の有効期間等を確かめてから治療を開始しなければならず、身体障害者更生相談所の判定日より前にさかのぼることはできません。
ただし、心臓の緊急手術等のように障がいの状況によっては緊急に医学的処置等を要する場合もありますことから、正当な理由と認められれば給付の開始日を市町村長への申請日とすることができますので、速やかに市町村窓口へご連絡ください。 -
身体障害者手帳との同時申請
更生医療の給付は、適用する医療の内容が身体障害者手帳に記載されている障がい内容と因果関係があることが前提となりますので、以下の場合は身体障害者手帳の申請手続きも同時に行う必要がありますので、市町村窓口でよくご事情を説明してください。
- 身体障害者手帳の交付を受けていない場合で、更生医療の給付を受けたい場合
- 身体障害者手帳の交付をすでに受けている場合であっても、その記載されている原傷病名や障がい名が更生医療として行う予定の医療の内容に対応していないため、身体障害者手帳再交付申請（原傷病名や障がいの追加認定）が必要となる場合
ただし、心臓機能障がいは、更生医療の手術名と身体障害者手帳に記載されている心臓の部位や障害名が一致しない場合でも、追加認定の必要はありません。
新規申請に必要な書類等は
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内容等 |
様式の備え付け場所等 |
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|---|---|---|
| 自立支援医療費(更生医療) 支給認定申請書 |
給付を希望する身体に障がいのある方が、市町村長あて申請してください。 |
・ 市町村窓口 |
| 自立支援医療(更生医療) 意見書「新規認定」用 |
治療を受けようとする医療機関の担当医師に事前に作成してもらい、申請書と併せて市町村窓口に提出してください。 （注） 更生医療の適用となる治療は、都道府県知事等から指定を受けている医療機関でなければ行えませんので、あらかじめ市町村窓口や治療を受けようとする医療機関にご確認ください。 |
・ 市町村窓口 ・ このホームページﾞの「各種様式」ページからダウンロード ・医療機関が備え付けている場合あり |
| 身体障害者手帳の写し | 申請書と併せて市町村窓口に提出してください。 | |
| 被保険者証等の写し | 本制度における「世帯」の認定をするために、受診者及び受診者と同一医療保険に属する方の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すものの写しを申請書と併せて市町村窓口に提出してください。 | |
| 「世帯」の所得の状況等が確認できる資料の写し |
以上を申請書と併せて市町村窓口に提出してください。 |
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| 特定疾病療養受療証の写し | 腎臓機能障がいに対する人工透析療法の治療を受ける場合に、申請書と併せて市町村窓口に提出してください。 |
「医療の具体的方針の変更」及び「再認定」申請等に必要な書類等は
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内容等 |
必要な書類等 |
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|---|---|---|
| 医療の具体的方針の変更 | 有効期間内に治療内容等、医療の具体的方針が変更となる場合は、事前に市町村長あて申請してください。 なお、有効期間を超える場合は、別途「再認定」の手続きも必要となります。 （例）手術方法が変更となる場合 |
・自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書 ・自立支援医療(更生医療)意見書「方針変更」用 |
| 再認定 | 有効期間が終了した後の再度の支給認定を希望する場合は、有効期間終了前に市町村長あて申請してください。 （例）「人工透析療法」や「抗HIV療法」等で治療が長期間に及ぶ場合 |
新規申請時に必要な書類等と同じです。 なお、自立支援医療(更生医療)意見書については、「再認定」用となります。 →様式はこちらから |
| 単なる期間の延長 | 緊急かつやむを得ない事情により、単なる有効期間の延長をする場合は、指定医療機関が市町村長あて自立支援医療(更生医療)意見書「再認定」用を付して報告することになります。 なお、この場合において認められる期間は、２週間以内でかつ、１回に限られます。 |
必要経費は
１．自己負担金
自己負担金については原則として医療費の１割負担ですが、低所得世帯の方や一定の負担能力があっても継続的に相当額の医療費負担が生じる方（高額治療継続者「重度かつ継続」）については、月額自己負担上限額が設定されています。
（注１） 月額自己負担上限額の認定について
同一保険単位で認定された「世帯」の所得を確認し、どの所得区分に該当するかをみて認定します。
本制度における「世帯」とは、住民票上の家族ではなく、同じ医療保険に加入している家族を「世帯」とします。ただし、同じ医療保険に加入している場合であっても、配偶者以外であれば税制と医療保険のいずれにおいても申請者を扶養しないことにした場合、別の「世帯」とみなすことが可能です。
また、入院時の食事療養費又は生活療養費については、原則自己負担となります。
（注２） 高額治療継続者（「重度かつ継続」）の範囲については以下のとおりです。
（１） 疾病、症状等から対象となる方
a 腎臓機能障がいの方
b 小腸機能障がいの方
c 免疫機能障がいの方
d 心臓機能障がいの方（心臓移植後の抗免疫療法に限る）
e 肝臓機能障がいの方（肝臓移植後の抗免疫療法に限る）
（２） 疾病等に関わらず、高額な費用負担が継続することから対象となる方
医療保険の多数該当となる方
２．更生医療意見書作成料
新規申請や一度有効期間が切れた方が再度新規申請をする場合は、意見書料の負担が必要になる場合がありますので、指定自立支援医療機関にお尋ねください。
なお、既に更生医療の支給認定を受けており更生医療で診療中の方が、その有効期間内に医師の意見書が必要となる場合（「医療の具体的方針の変更」や「再認定」）は、無料となります。
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