認定特定行為業務従事者認定証　変更等

印刷ページの表示ページ番号：0002196267 更新日：2023年3月28日更新

変更届等に係る書類一覧

届出に必要な書類は次のとおりです。変更がある場合は速やかにご提出いただき、交付が必要な届出につきましては、交付を希望する月の前月の２５日（必着）までにご提出ください。
※２５日が閉庁日の場合は前開庁日までにご提出ください。

なお、当申請は電子申請を利用することができます。電子申請を行う場合は、下記『認定特定行為業務従事者認定証（第１号・第２号）変更届等　電子申請』をご覧ください。

書類名		備　考
氏名変更	認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（第7号様式）
	氏名変更がわかる書類	戸籍抄本（発行から6ヶ月以内の原本）又は身分証明書（運転免許証等コピー可）　※マイナンバーの記載がないもの　※変更前と変更後の両方の内容の記載があるもの
	認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（第8号様式）
	認定特定行為業務従事者認定証	原本
住所変更	認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（第7号様式）
住所変更	住所変更がわかる書類	住民票（発行から6ヶ月以内の原本）又は身分証明書（運転免許証等コピー可）　※マイナンバーの記載がないもの　※変更前と変更後の両方の内容の記載があるもの
住居表示変更	認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（第７号様式）
住居表示変更	住居表示変更がわかる書類	市町村役場から届いた通知書のコピー
氏名・住所変更	認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（第7号様式）
	氏名変更がわかる書類	戸籍抄本（発行から6ヶ月以内の原本）又は身分証明書（運転免許証等コピー可）　※マイナンバーの記載がないもの　※変更前と変更後の両方の内容の記載があるもの
	住所変更がわかる書類	住民票（発行から6ヶ月以内の原本）又は身分証明書（運転免許証等コピー可）　※マイナンバーの記載がないもの　※変更前と変更後の両方の内容の記載があるもの
	認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（第8号様式）
	認定特定行為業務従事者認定証	原本
特定行為の追加等書換	認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（第7号様式）	・第２号研修修了者が第１号研修を修了した場合、又は　追加する特定行為の実地研修を修了した場合・第３号研修修了者が同一の対象者に対する別の行為の　実地研修を修了した場合
	喀痰吸引等に関する研修修了証明書	研修修了証明書の原本
	認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（第8号様式）
	認定特定行為業務従事者認定証	原本
	住民票	【登録後住所変更のある場合】発行日から６ヶ月以内の原本 ※マイナンバーの記載がないもの第３号の場合：有効な住民票の提出をしていればコピー可
汚損又は紛失	認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（第8号様式）
	身分証明書の写し	運転免許証・健康保険証などの住所・氏名・生年月日が確認出来るもののコピー　※マイナンバーの記載のないもの
	（汚損の場合）　認定特定行為業務従事者認定証	原本
認定が不要になった場合	認定特定行為業務従事者認定辞退届出書（第１１号様式）	・経過措置対象者が第１号・第２号研修を修了して新たに　認定証の交付を受け、経過措置の認定が不要になった場　合・認定を受けた特定行為を行う必要がなくなった場合（例）第３号研修修了者が、特定の利用者の入院・死亡等　　　により行為を行う必要がなくなった
認定が不要になった場合	認定特定行為業務従事者認定証	原本
従事者の死亡等	認定特定行為業務従事者死亡等届出書（第９号様式）	ア）死亡又は失踪の宣告を受けたイ）法附則第11条第３項第１号に該当するに至った　第1号に該当：精神の機能の障害により特定行為の業務を　　　　　　　　適正に行うに当たって必要な認知、判断及　　　　　　　　び意思疎通を適切にうことが行うことがで　　　　　　　　きない者ウ）法附則第11条第３項第２号から第４号のいずれかに該当するに至った第2号に該当：禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わ　　　　　　　　り、又は執行を受ける事がなくなった日か　　　　　　　　ら起算して2年を経過しない者　第3号に該当：社会福祉士及び介護福祉士法の規定その他　　　　　　　　社会福祉又は保健医療に関する法律の規定　　　　　　　　であって政令で定めるものにより、罰金の　　　　　　　　刑に処せられ、その執行を終わり、又は執　　　　　　　　行を受ける事がなくなった日から起算して　　　　　　　　2年を経過しない者　第4号に該当：介護福祉士の登録を取り消され、その取消　　　　　　　　の日から起算して2年を経過しない者
	添付書類	（アに該当する場合）　●認定特定行為業務従事者認定証
		（イに該当する場合）心身の故障により特定行為の業務を適正に行うことが出来なくなった場合　●心身の故障に係る届出書（第９号様式の２）　●医師の診断書　●認定特定行為業務従事者認定証
		（ウに該当する場合）　●認定特定行為業務従事者認定証

認定特定行為業務従事者認定証（第1号・第2号）変更届等　電子申請

電子申請を行うには、事前に利用者ID及びパスワード発行のための利用者情報の登録が必要です。
初めて電子申請を行う場合はアカウント登録マニュアルに沿って登録を行ってください。

●交付が必要な届出は交付を希望する月の前月の25日までに申請してください。
※25日が閉庁日の場合は前開庁日までにご提出ください。
●申請内容によっては、原本を郵送する必要があります。電子申請後は速やかに必要書類をご提出ください。
●提出や添付が必要な書類の詳細は上記「変更届等にかかる書類一覧」をご確認ください。
●申請者情報を入力する際は、変更後の氏名・住所等で申請してください。

氏名変更　申請窓口　
郵送が必要な書類：戸籍抄本・認定特定行為業務従事者認定証の原本

住所変更　申請窓口
郵送が必要な書類：住民票

住居表示変更　申請窓口
添付が必要な書類：市町村役場から届いた通知のコピー

氏名・住所変更　申請窓口
郵送が必要な書類：戸籍抄本・住民票・認定特定行為業務従事者認定証の原本

特定行為の追加等書換　申請窓口　
郵送が必要な書類：研修修了証明書の原本・認定特定行為業務従事者認定証の原本

汚損又は紛失　申請窓口
（汚損の場合）郵送が必要な書類：認定特定行為業務従事者認定証の原本

認定が不要になった場合　申請窓口
郵送が必要な書類：認定特定行為業務従事者認定証の原本

従事者の死亡等　申請窓口
※それぞれの該当については上記『変更届けに係る書類一覧』を参照してください。
（アに該当する場合）郵送が必要な書類：認定特定行為業務従事者認定証の原本
（イに該当する場合）
　添付が必要な書類：心身の故障に係る届出（第９号様式の２）及び医師の診断書
　郵送が必要な書類：認定特定行為業務従事者認定証の原本
（ウに該当する場合）郵送が必要な書類：認定特定行為業務従事者認定証の原本