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補償請求書等関係様式
本部様式
- 公務災害認定請求書（様式第１号） [PDFファイル／125KB]・様式第１号 [Wordファイル／63KB]
公務災害認定請求書記載例
1-1．自己の職務遂行中の災害 [PDFファイル／2.18MB]
1-2．通勤途上の災害(公務災害) [PDFファイル／4.54MB]
1-3．出張中の災害 [PDFファイル／2.07MB]
1-4．訓練中の災害 [PDFファイル／3.92MB]
1-5．設備の不完全による災害 [PDFファイル／2.1MB]
1-6．職務上の怨恨による災害 [PDFファイル／2.98MB]
1-7．レクリエーション参加中の災害 [PDFファイル／2.29MB]
1-8．腰部捻挫等の腰痛に関する災害 [PDFファイル／2.06MB] - 通勤災害認定請求書（様式第２号） [PDFファイル／128KB]・様式第２号 [Wordファイル／48KB]
通勤災害認定請求書記載例 [PDFファイル／934KB]
通勤災害認定請求書（様式第２号の２） [PDFファイル／130KB]・様式第２号の２ [Wordファイル／67KB] ＊兼業、単身赴任者の住居間移動の場合用 - 療養の給付請求書（様式第５号） [PDFファイル／59KB]・様式第５号 [Wordファイル／18KB] ＊指定医療機関用
指定医療機関で療養を受けた場合 [PDFファイル／783KB] - 療養補償請求書（様式第６号 医療機関用２号紙） [PDFファイル／253KB]・様式第６号 医療機関用２号紙 [Excelファイル／41KB]
療養補償請求書（様式第６号 調剤薬局用３号紙） [PDFファイル／581KB]・様式第６号 調剤薬局用３号紙 [Excelファイル／39KB] 療養補償請求書記載例
4-1．指定医療機関以外の医療機関で療養を受けた場合 [PDFファイル／3MB] ＊被災職員の自己負担がない場合
4-2．調剤薬局を利用した場合 [PDFファイル／877KB] ＊被災職員の自己負担がない場合
4-3．被災職員が療養費を支払った場合 [PDFファイル／3.17MB] - 休業補償等請求書（様式第７号） [PDFファイル／253KB]
- 休業補償等請求書（離職者用）（様式第８号） [PDFファイル／247KB]
- 障害補償年金等請求書（様式第９号） [PDFファイル／258KB]
- 障害補償一時金等請求書（様式第１１号） [PDFファイル／257KB]・（様式第１１号） [Excelファイル／31KB]
障害補償一時金請求書記載例 [PDFファイル／2.61MB] - 介護補償請求書（様式第13号の２） [PDFファイル／246KB]
- 遺族補償年金等請求書（様式第14号） [PDFファイル／261KB]
- 遺族補償一時金等請求書（様式第23号） [PDFファイル／243KB]
- 葬祭補償請求書（様式第25号） [PDFファイル／237KB]
- 平均給与額算定書（２号紙） [PDFファイル／194KB]・（２号紙） [Excelファイル／36KB]
支部様式
- 現認書・事実証明書(支部様式第1号) [PDFファイル／68KB] ・ 現認書・事実証明書(支部様式第1号) [Wordファイル／37KB]
- 現場見取図(支部様式第2号) [PDFファイル／386KB] ・ （支部様式第２号） [Wordファイル／104KB]
- 腰痛事案調査書(支部様式第3号) [PDFファイル／126KB]
- 通勤災害調査書(出勤途上用)(支部様式第4号) [PDFファイル／59KB] ・ 通勤災害調査書(出勤途上用)(支部様式第4号) [Excelファイル／84KB] 通勤災害調査書(退勤途上用)(支部様式第4号の2) [PDFファイル／62KB] ・ 通勤災害調査書(退勤途上用)(支部様式第4号の2) [Excelファイル／82KB]
- 第三者加害行為災害届出(公務災害・通勤災害)(支部様式第5号) [PDFファイル／79KB] ・ 第三者加害行為災害届出(公務災害・通勤災害)(支部様式第5号) [Excelファイル／24KB]
- 念書(支部様式第6号) [PDFファイル／67KB] ・ 念書(支部様式第6号) [Wordファイル／32KB]
- 事故発生状況報告書(支部様式第7号) [PDFファイル／71KB] ・ 事故発生状況報告書(支部様式第7号) [Wordファイル／50KB]
- 第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第8号) [PDFファイル／95KB] ・ 第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第8号) [Wordファイル／63KB]
- 治ゆ（症状固定）報告書(支部様式第9号) [PDFファイル／64KB] ・ 治ゆ（症状固定）報告書(支部様式第9号) [Wordファイル／36KB]
治ゆ（症状固定）報告書記載例 [PDFファイル／212KB] - 看護証明書(支部様式第10号) [PDFファイル／121KB]
- 通院証明書(支部様式第11号) [PDFファイル／207KB]
- タクシー等の使用証明書(支部様式第12号) [PDFファイル／400KB]
- 個室等証明書(支部様式第13号) [PDFファイル／56KB]
- 残存障害診断書(支部様式第14号) [PDFファイル／423KB]
残存障害診断書(精神・神経の障害)(支部様式第14号の2) [PDFファイル／406KB]
日常生活状況申立書(支部様式第14号の3) [PDFファイル／377KB] - 転医届(支部様式第15号) [PDFファイル／49KB] ・ 転医届(支部様式第15号) [Wordファイル／39KB]
転医届記載例 [PDFファイル／227KB] - 公務（通勤）災害防止対策報告書(支部様式第16号) [PDFファイル／38KB] ・ 公務（通勤）災害防止対策報告書(支部様式第16号) [Excelファイル／31KB]
公務（通勤）災害防止対策報告書記載例 [PDFファイル／211KB]
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