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医薬品医療機器等法 関係様式

印刷ページの表示 ページ番号:0002048508 更新日:2021年8月1日更新

医薬品医療機器等法 関係様式

このページでは、医薬品医療機器等法の申請に必要な書類を一覧表で掲載しております。申請及び問い合わせは店舗、営業所の所在地を管轄する保健所・保健部(大分市内に関しては大分市保健所)にお願いします。

【新規申請時】薬局・医薬品販売業・医療機器販売業貸与業・再生医療等製品販売業・配置従事者・登録販売者関係の、必要な添付書類は下記のPDFファイルを参考にしてください。
【変更届】薬局・医薬品販売業・医療機器販売業貸与業・再生医療等製品販売業の、必要な添付書類は下記のPDFファイルを参考にしてください。

医薬品医療機器等法 関係様式

業務分掌表(参考見本)
  PDF [PDFファイル/25KB]
診断書
  PDF [PDFファイル/48KB]
許可更新申請書【薬局・店舗・新配置・卸売】
Word [Wordファイル/45KB] PDF [PDFファイル/82KB]
許可更新申請書【高度管理医療機器】
Word [Wordファイル/22KB] PDF [PDFファイル/102KB]
許可更新申請書【再生医療等製品】
Word [Wordファイル/22KB] PDF [PDFファイル/101KB]
許可証等書換え交付申請書
Word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/41KB]
許可証等再交付申請書
Word [Wordファイル/31KB] PDF [PDFファイル/39KB]
休止・廃止・再開届書
Word [Wordファイル/29KB] PDF [PDFファイル/55KB]
変更届書
Word [Wordファイル/30KB] PDF [PDFファイル/77KB]
業務従事確認書
(販売従事登録後の期間証明)
Word [Wordファイル/36KB] PDF [PDFファイル/54KB]
実務従事確認書
(一般従事者の期間証明)
Word [Wordファイル/32KB] PDF [PDFファイル/52KB]
勤務状況報告書 Word [Wordファイル/52KB] PDF [PDFファイル/60KB]
構造設備の概要(薬局) Word [Wordファイル/75KB] PDF [PDFファイル/25KB]
構造設備の概要(店舗販売業) Word [Wordファイル/62KB] PDF [PDFファイル/22KB]
業務を行う体制の概要(薬局)   PDF [PDFファイル/28KB]
業務を行う体制の概要(店舗販売業)   PDF [PDFファイル/24KB]
試験検査設備器具一覧表(薬局)   PDF [PDFファイル/59KB]

管理医療機器関係様式

 

 

管理医療機器販売業・貸与業届書 Word [Wordファイル/40KB] PDF [PDFファイル/137KB]

薬局開設、店舗販売業、卸売販売業、高度管理医療機器等販売業貸与業許可申請書等は、専用の厚紙であるため、保健所・保健部の窓口でお渡ししています。
 
※平成27年4月1日から、高度管理医療機器等販売業貸与業、管理医療機器販売業貸与業に関する権限が大分市保健所に移譲されました。
  大分市内の営業所については、大分市保健所にお問い合わせください。
    大分市保健所の医療機器販売業貸与業のページへ

配置販売業関係様式

既存配置販売業許可申請書
Word [Wordファイル/57KB] PDF [PDFファイル/74KB]
既存配置販売業許可更新申請書 Word [Wordファイル/30KB] PDF [PDFファイル/53KB]
既存配置・特例 販売業取扱品目 変更・追加 申請書
Word [Wordファイル/36KB] PDF [PDFファイル/38KB]
新配置販売業許可申請書 Word [Wordファイル/79KB] PDF [PDFファイル/98KB]
新配置販売業許可更新申請書 Word [Wordファイル/45KB] PDF [PDFファイル/82KB]

配置従事者身分証明書交付申請書

Word [Wordファイル/36KB] PDF [PDFファイル/57KB]
使用関係証明書(参考見本) Word [Wordファイル/62KB] PDF [PDFファイル/34KB]
指導実施証明書 Word [Wordファイル/34KB] PDF [PDFファイル/53KB]
配置従事者身分証明書書換交付申請 Word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/38KB]
配置従事者身分証明書再交付申請 Word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/37KB]
配置従事者身分証明書返納届 Word [Wordファイル/51KB] PDF [PDFファイル/30KB]
配置従事届 Word [Wordファイル/34KB] PDF [PDFファイル/34KB]
業務を行う体制の概要   PDF [PDFファイル/19KB]
業務従事確認書
(販売従事登録後の期間証明)
Word [Wordファイル/36KB] PDF [PDFファイル/54KB]
実務従事確認書
(一般従事者の期間証明)
Word [Wordファイル/32KB] PDF [PDFファイル/52KB]
勤務状況報告書 Word [Wordファイル/50KB] PDF [PDFファイル/60KB]
 

販売従事登録関係様式

登録販売者については、平成27年11月11日より取扱いが一部変わりました。
詳しくは登録販売者制度の改正(平成26年8月29日改正)のページをご覧下さい。

登録販売者の各種手続きの詳しい内容は、登録販売者の各種手続きについて [PDFファイル/649KB]をご覧下さい。

販売従事登録申請書 Word [Wordファイル/39KB] PDF [PDFファイル/68KB]
使用関係証明書(参考見本)
Word [Wordファイル/49KB] PDF [PDFファイル/44KB]
診断書   PDF [PDFファイル/48KB]
販売従事登録書換え交付申請書 Word [Wordファイル/30KB] PDF [PDFファイル/32KB]
登録販売者名簿登録事項変更届書 Word [Wordファイル/32KB] PDF [PDFファイル/40KB]
販売従事登録証再交付申請書 Word [Wordファイル/30KB] PDF [PDFファイル/32KB]
販売従事登録消除申請書 Word [Wordファイル/31KB] PDF [PDFファイル/32KB]
販売従事登録証返納届 Word [Wordファイル/56KB] PDF [PDFファイル/32KB]

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