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（介護予防）福祉用具貸与

印刷ページの表示 ページ番号：0002054269 更新日：2023年4月1日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

更新申請の手引き

指定申請、更新申請様式

1 第4号様式 指定（許可）申請書 [Excelファイル／27KB] [PDFファイル／80KB]
2 第5号様式 指定（許可）更新申請書 [Excelファイル／24KB]　 [PDFファイル／65KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

－

 [PDFファイル／30KB]　
4 付表11 （介護予防）福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／21KB] [PDFファイル／75KB]
5 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／34KB]　 [PDFファイル／93KB]　
7 参考様式3 平面図 [Excelファイル／23KB]　 [PDFファイル／39KB]　
8 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／23KB]　 [PDFファイル／41KB]　
9 参考様式6（記載例） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）

－

 [PDFファイル／89KB]　
10 参考様式11 誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係） [Wordファイル／51KB]　 [PDFファイル／69KB]　
11 参考様式12 誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係） [Wordファイル／49KB]　 [PDFファイル／69KB]　
12 参考様式16-2 誓約書（暴力団排除関係） [Wordファイル／49KB]

[PDFファイル／58KB]
14 参考様式18 組織体制図

－

 [PDFファイル／52KB]　
15 参考様式19 事業計画書 [Excelファイル／29KB]　 [PDFファイル／21KB]　
16 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル／47KB] [PDFファイル／32KB]　
17 生活保護 指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル／50KB] [PDFファイル／72KB]

チェックリスト

18 チェックリスト　新規 新規申請用チェックリスト（福祉用具貸与）

－

 [PDFファイル／116KB]
19 チェックリスト　更新 更新申請用チェックリスト（福祉用具貸与）

－

 [PDFファイル／104KB]

業務管理体制様式

20 第１号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル／53KB]　 記入例 [PDFファイル／104KB]　
21 第２号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル／37KB]　 記入例 [PDFファイル／65KB]　

変更、再開、廃止（休止）届出様式

　　「介護保険事業に関する変更、再開、廃止（休止）届出について」のページへ移動

介護給付費の算定に係る届出の手引き

介護給付費（加算・減算）の適用要件一覧・加算等自己点検シート

　　　※加算等の要件確認用にご活用ください。

　「令和６年度介護報酬改定について」のページへ移動

 

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