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特定（介護予防）福祉用具販売
事業実施にあたって守らなければならない法令等
指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き
- 指定申請・各種届出の手引き（各サービス共通事項） [PDFファイル／387KB]
- 指定申請・各種届出の手引き（特定（介護予防）福祉用具販売） [PDFファイル／245KB]
- 業務管理体制整備に係る届出手引き [PDFファイル／59KB] ※届出先(解説)表 [PDFファイル／54KB]
更新申請の手引き
様式集
申請書類（添付書類含む）、変更届の添付書類
| 1 | 第4号様式 | 指定（許可）申請書 | [Excelファイル／27KB] | [PDFファイル／80KB] |
| 2 | 第5号様式 | 指定（許可）更新申請書 | [Excelファイル／24KB] | [PDFファイル／65KB] |
| 3 | 貼付用紙 | 大分県収入証紙貼付用紙 |
－ |
[PDFファイル／30KB] |
| 4 | 付表12 | 特定（介護予防）福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 | [Excelファイル／20KB] | [PDFファイル／130KB] |
| 5 | 参考様式1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | [Excelファイル／34KB] | [PDFファイル／93KB] |
| 6 | 参考様式2 | 経歴書 | [Excelファイル／25KB] | [PDFファイル／66KB] |
| 7 | 参考様式3 | 平面図 | [Excelファイル／23KB] | [PDFファイル／39KB] |
| 8 | 参考様式6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | [Excelファイル／23KB] | [PDFファイル／41KB] |
| 9 | 参考様式6（記載例） | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例） |
－ |
[PDFファイル／89KB] |
| 10 | 参考様式11 | 誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係） | [Wordファイル／51KB] | [PDFファイル／69KB] |
| 11 | 参考様式12 | 誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係） | [Wordファイル／49KB] | [PDFファイル／69KB] |
| 12 | 参考様式16-2 | 誓約書（暴力団排除関係） | [Wordファイル／49KB] | |
| 13 | 参考様式17 | 役員名簿 | [Excelファイル／25KB] | [PDFファイル／65KB] |
| 14 | 参考様式18 | 組織体制図 |
－ |
[PDFファイル／52KB] |
| 15 | 参考様式19 | 事業計画書 | [Excelファイル／29KB] | [PDFファイル／21KB] |
| 16 | 参考様式20 | 建物所有誓約書 | [Wordファイル／47KB] | [PDFファイル／32KB] |
| 17 | 生活保護 | 指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 | [Wordファイル／50KB] | [PDFファイル／72KB] |
チェックリスト
| 18 | チェックリスト 新規 | 新規申請用チェックリスト（福祉用具販売） |
－ |
[PDFファイル／102KB] |
| 19 | チェックリスト 更新 | 更新申請用チェックリスト（福祉用具販売） |
－ |
[PDFファイル／94KB] |
業務管理体制
| 20 | 第１号様式 | 業務管理体制に係る届出書 | [Excelファイル／53KB] | 記入例 [PDFファイル／104KB] |
| 21 | 第２号様式 | 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 | [Excelファイル／37KB] | 記入例 [PDFファイル／65KB] |
変更、再開、廃止（休止）届出様式
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