（介護予防）通所リハビリテーション

印刷ページの表示ページ番号：0002050232 更新日：2023年4月1日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

事業所（施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について（リンク）

指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

　申請の前に必ず、アポイントをとって、図面協議に来所してください（図面協議がない場合、改修等が必要になる場合がございます）。

　手続きは下記を参照してください。

更新申請の手引き

介護給付費の算定に係る届出の手引き

様式集

申請書類（添付書類含む）、変更届の添付書類

1	第4号様式	指定（許可）申請書	[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／151KB]
2	第5号様式	指定（許可）更新申請書	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／118KB]
3	貼付用紙	大分県収入証紙貼付用紙	－	[PDFファイル／30KB]
4	付表7(その1)	（介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所）	[Excelファイル／24KB]	－
5	付表7－1（別紙1）	（介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所）（別紙1）	[Excelファイル／26KB]	－
6	付表7(その2)	（介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（介護老人保健施設）	[Excelファイル／22KB]	－
7	付表7(その3)	（介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（介護医療院）	[Excelファイル／21KB]	－
8	参考様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	[Excelファイル／94KB]	－
9	参考様式2	経歴書	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／31KB]
10	参考様式3	平面図	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／39KB]
11	参考様式5	事業所の設備等に係る項目一覧表	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／39KB]
12	参考様式6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／41KB]
13	参考様式6（記載例）	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）	－	[PDFファイル／89KB]
14	参考様式11	誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／51KB]	[PDFファイル／125KB]
15	参考様式12	誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／49KB]	[PDFファイル／124KB]
16	参考様式16-2	誓約書（暴力団排除関係）	[Wordファイル／45KB]	－
17	参考様式18	組織体制図	－	[PDFファイル／52KB]
18	参考様式19	事業計画書	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／36KB]
19	参考様式20	建物所有誓約書	[Wordファイル／45KB]	[PDFファイル／43KB]
20	生活保護	指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	[Wordファイル／35KB]	[PDFファイル／83KB]

チェックリスト

21	チェックリスト　新規	新規申請用チェックリスト（通所リハ　病院・診療所）	－	[PDFファイル／129KB]
22	チェックリスト　新規	新規申請用チェックリスト（通所リハ　介護老人保健施設・介護医療院）	－	[PDFファイル／129KB]
23	チェックリスト　更新	更新申請用チェックリスト（通所リハ　病院・診療所）	－	[PDFファイル／124KB]
24	チェックリスト　更新	更新申請用チェックリスト（通所リハ　介護老人保健施設・介護医療院）	－	[PDFファイル／125KB]

業務管理体制

25	第１号様式	業務管理体制に係る届出書	[Excelファイル／53KB]	記入例 [PDFファイル／104KB]
26	第２号様式	業務管理体制に係る届出事項の変更届出書	[Excelファイル／37KB]	記入例 [PDFファイル／65KB]