（介護予防）特定施設入居者生活介護

印刷ページの表示ページ番号：0002058745 更新日：2023年4月1日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

指定申請・各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

更新申請の手引き

介護給付費の手引き

介護給付費等の適用要件一覧・加算等自己点検シート

　　　※加算等の要件確認用にご活用ください。

様式集

申請書類（添付書類含む）・変更届の添付書類

1	第4号様式	指定（許可）申請書	[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／151KB]
2	第5号様式	指定（許可）更新申請書	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／118KB]
3	第5号様式2	指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書	[Wordファイル／37KB]	[PDFファイル／109KB]
4	貼付用紙	大分県収入証紙貼付用紙	－	[PDFファイル／30KB]
5	付表10	指定特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	[Excelファイル／25KB]	[PDFファイル／77KB]
6	参考様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／76KB]
7	参考様式3	平面図	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／39KB]
8	参考形式4	事業所の部屋別施設一覧表	[Excelファイル／31KB]	[PDFファイル／46KB]
9	参考形式5	事業所の設備等に係る項目一覧表	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／39KB]
10	参考様式6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／41KB]
11	参考様式6（記載例）	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）	－	[PDFファイル／89KB]
12	参考様式9	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びにこの事業者の名称及び所在地	[Excelファイル／25KB]	[PDFファイル／43KB]
13	参考様式10	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びにこの事業者の名称及び所在地（介護予防サービス用）	[Excelファイル／25KB]	[PDFファイル／44KB]
14	参考様式11	誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／51KB]	[PDFファイル／125KB]
15	参考様式12	誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／49KB]	[PDFファイル／124KB]
16	参考様式16-2	誓約書（暴力団排除関係）	[Wordファイル／45KB]	[PDFファイル／113KB]
17	参考様式18	組織体制図	－	[PDFファイル／52KB]
18	参考様式19	事業計画書	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／36KB]
19	総括票	介護支援専門員総括票	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／44KB]
20	生活保護	指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	[Wordファイル／35KB]	[PDFファイル／83KB]

チェックリスト

21	チェックリスト　新規	新規申請用チェックリスト（特定施設入居者生活介護・一般型）	－	[PDFファイル／154KB]
22	チェックリスト　更新	更新申請用チェックリスト（特定施設入居者生活介護・一般型）	－	[PDFファイル／155KB]
23	チェックリスト　更新	更新申請用チェックリスト（特定施設入居者生活介護・外部サービス利用型）	－	[PDFファイル／152KB]

業務管理体制

24	第１号様式	業務管理体制に係る届出書	[Excelファイル／53KB]	記入例　 [PDFファイル／104KB]
25	第２号様式	業務管理体制に係る届出事項の変更届出書	[Excelファイル／37KB]	記入例　 [PDFファイル／115KB]