(介護予防）短期入所生活介護

印刷ページの表示ページ番号：0002073043 更新日：2023年4月1日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

事業所（施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について（リンク）

指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

更新申請の手引き

指定申請、更新申請様式

1	第4号様式	指定（許可）申請書	[Excelファイル／26KB]	[PDFファイル／79KB]
2	第5号様式	指定（許可）更新申請書	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／65KB]
3	貼付用紙	大分県収入証紙貼付用紙	－	[PDFファイル／30KB]
4	付表8（その1）	単独型	[Excelファイル／25KB]	－
5	付表8（その2）	本体が特養の場合・空床型・併設事業所型	[Excelファイル／29KB]	－
6	付表8（その3）	本体が特養以外の場合・空床型・併設事業所型	[Excelファイル／28KB]	－
7	付表8（その4）	共生型短期入所生活介護の場合	[Excelファイル／24KB]	－
8	参考様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	[Excelファイル／28KB]	[PDFファイル／51KB]
9	参考様式2	経歴書	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／31KB]
10	参考様式3	平面図	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／39KB]
11	参考様式4	事業所の部屋別施設一覧表	[Excelファイル／31KB]	[PDFファイル／46KB]
12	参考様式5	事業所の設備等に係る項目一覧表	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／39KB]
13	参考様式6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／41KB]
14	参考様式6（記載例）	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）	－	[PDFファイル／89KB]
15	参考様式7	併設する施設の概要	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／52KB]
16	参考様式11	誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／51KB]	[PDFファイル／69KB]
17	参考様式12	誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／49KB]	[PDFファイル／69KB]
18	参考様式16-2	誓約書（暴力団排除関係）	[Wordファイル／49KB]	[PDFファイル／58KB]
19	参考様式18	組織体制図	－	[PDFファイル／52KB]
20	参考様式19	事業計画書	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／36KB]
21	参考様式20	建物所有誓約書	[Wordファイル／47KB]	[PDFファイル／32KB]
22	生活保護	指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	[Wordファイル／50KB]	[PDFファイル／72KB]
23	社会保険・労働保険	社会保険・労働保険の適応状況にかかる確認票	[Wordファイル／25KB]	[PDFファイル／59KB]

チェックリスト（新規）

24	チェックリスト　新規・ユニット型	新規申請用チェックリスト（ユニット型短期入所生活介護）	－	[PDFファイル／114KB]
25	チェックリスト　新規・単独型	新規申請用チェックリスト（単独型）	－	[PDFファイル／169KB]
26	チェックリスト　新規・本体が特養	新規申請用チェックリスト（本体が特別養護老人ホーム・空床利用・併設事業型）	－	[PDFファイル／210KB]
27	チェックリスト　新規・本体が特養以外	新規申請用チェックリスト（本体が特別養護老人ホーム以外・併設事業型）	－	[PDFファイル／198KB]

チェックリスト（更新）

28	チェックリスト　更新・ユニット型	更新申請用チェックリスト（ユニット型短期入所生活介護）	－	[PDFファイル／99KB]
29	チェックリスト　更新・単独型	更新申請用チェックリスト（単独型）	－	[PDFファイル／160KB]
30	チェックリスト　更新・本体が特養	更新申請用チェックリスト（本体が特別養護老人ホーム・空床利用・併設事業型）	－	[PDFファイル／198KB]
31	チェックリスト　更新・本体が特養以外	更新申請用チェックリスト（本体が特別養護老人ホーム以外・併設事業型）	－	[PDFファイル／187KB]

業務管理体制様式

32	第１号様式	業務管理体制に係る届出書	[Excelファイル／53KB]	記入例 [PDFファイル／104KB]
33	第２号様式	業務管理体制に係る届出事項の変更届出書	[Excelファイル／37KB]	記入例 [PDFファイル／65KB]