介護老人保健施設

印刷ページの表示ページ番号：0002107138 更新日：2023年4月1日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

　申請（更新含む）、届出にあたっては、関係法令を遵守してください。

　　（参考）事業所（施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について（リンク）

指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

更新申請の手引き

申請書類、更新申請様式

1	第4号様式	指定（許可）申請書	[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／151KB]
2	第5号様式	指定（許可）更新申請書	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／118KB]
3	貼付用紙	大分県収入証紙貼付用紙	－	[PDFファイル／30KB]
4	付表14（その1）	介護老人保健施設の指定に係る記載事項（その1）	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／56KB]
5	付表14（その2）	介護老人保健施設の指定に係る記載事項（その2）	[Excelファイル／46KB]	[PDFファイル／57KB]
6	参考様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	[Excelファイル／28KB]	[PDFファイル／51KB]
7	参考様式2	経歴書	[Excelファイル／25KB]	[PDFファイル／66KB]
8	参考様式3	平面図	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／39KB]
9	参考様式4	事業所の部屋別施設一覧表	[Excelファイル／31KB]	[PDFファイル／46KB]
10	参考様式5	事業所の設備等に係る項目一覧表	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／39KB]
11	参考様式6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／41KB]
12	参考様式6（記載例）	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）	－	[PDFファイル／89KB]
13	参考様式7	併設する施設の概要	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／52KB]
14	参考様式15	誓約書（介護老人保健施設関係）	[Wordファイル／47KB]	[PDFファイル／59KB]
15	参考様式16-2	誓約書（暴力団排除関係）	[Wordファイル／49KB]	－
16	参考様式18	組織体制図	－	[PDFファイル／52KB]
17	参考様式20	建物所有誓約書	[Wordファイル／47KB]	[PDFファイル／32KB]
18	総括票	介護支援専門員総括票	[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／44KB]
19	生活保護	指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	[Wordファイル／50KB]	[PDFファイル／72KB]
20	社会保険･労働保険	社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票	[Wordファイル／28KB]	[PDFファイル／57KB]
21	チェックリスト　更新	更新申請用チェックリスト（介護老人保健施設）	－	[PDFファイル／170KB]

業務管理体制

22	第１号様式	業務管理体制に係る届出書	[Excelファイル／53KB]	記入例 [PDFファイル／104KB]
23	第２号様式	業務管理体制に係る届出事項の変更届出書	[Excelファイル／37KB]	記入例 [PDFファイル／65KB]