大気汚染防止法に基づく届出等の様式

印刷ページの表示ページ番号：0002038790 更新日：2023年12月11日更新

ばい煙発生施設、一般粉じん発生施設、揮発性有機化合物排出施設、水銀排出施設に関する届出

届出先(大分市を除く)：

(1)　工場に設置されるばい煙発生施設、水銀排出施設
(2)　揮発性有機化合物排出施設
(3)　一般粉じん発生施設
　→　大分県環境保全課大気保全班
(※　工場
　継続的に物の製造・加工のために使用される事業所。
　例として、「製材所」「自動車部品を製造する事業所」「食料品を製造する事業所」など。)

(4)　事業場に設置されるばい煙発生施設、水銀排出施設
　→　事業場の所在地を管轄する保健所
(※　事業場
　工場以外のすべての事業所。
　例として、「病院」「事務所」「旅館」「公衆浴場」「クリーニング場」など。)

※大分市内については大分市環境部環境対策課

届出様式

令和５年１２月１１日から電子申請システムによる提出が可能となりました。

下記の表の「電子申請（○○）」をクリックすると電子申請システムへ移動します。

また、工場等の所在地が大分市の場合は、大分市環境対策課（Tel　097-537-5748）にお問い合わせください。

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限	様式
届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限	Word	PDF
ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書電子申請（設置届出書）電子申請（変更届出書）	・　ばい煙発生施設を新しく設置しようとするとき　(→　設置届) ・　法改正により、今設置している施設が新たにばい煙発生施設に該当することになったとき(→ 使用届) ・　ばい煙発生施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届) (1) ばい煙発生施設の構造 (2) ばい煙発生施設の使用方法 (3) ばい煙処理の方法	工事着手予定日の60日前まで（使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内）	様式第1 [Word]	様式第1 [PDF]
揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書電子申請（設置届出書）電子申請（変更届出書）	・　揮発性有機化合物排出施設を新しく設置しようとするとき(→ 設置届) ・　法改正により、今設置している施設が新たに揮発性有機化合物排出施設に該当することになったとき(→ 使用届) ・　揮発性有機化合物排出施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届) (1) 揮発性有機化合物排出施設の構造 (2) 揮発性有機化合物排出施設の使用方法 (3) 揮発性有機化合物の処理の方法	工事着手予定日の60日前まで（使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内）	様式第2 [Word]	様式第2 [PDF]
一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書電子申請（設置届出書）電子申請（変更届出書）	・　一般粉じん発生施設を新しく設置しようとするとき(→ 設置届) ・　法改正により、今設置している施設が新たに一般粉じん発生施設に該当することになったとき(→ 使用届) ・　一般粉じん発生施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届) (1) 一般粉じん発生施設の構造 (2) 一般粉じん発生施設の使用の方法 (3) 一般粉じん発生施設の管理の方法	工事に着手する前まで（使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内）	様式第3 [Word]	様式第3 [PDF]
水銀排出施設設置（使用、変更）届出書電子申請（設置届出書）電子申請（変更届出書）	・　水銀排出施設を新しく設置しようとするとき　(→　設置届) ・　法改正により、今設置している施設が新たに水銀排出施設に該当することになったとき(→ 使用届) ・　水銀排出施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届) 　(1) 水銀排出施設の構造　(2) 水銀排出施設の使用方法　(3) 水銀等の処理の方法	工事着手予定日の60日前まで（使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内）	様式第3の6 [Word]	様式第3の6 [PDF]
氏名等変更届電子申請（氏名等変更届出書）	・　ばい煙発生施設、揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、水銀排出施設について、以下の内容を変更したとき (1) 届出者の氏名、住所(個人の場合) (2) 法人の名称、住所、代表者の氏名 (法人の場合) (3) 工場または事業場の名称 ※大分県共通様式の使用が可能です。	変更後30日以内 (※ 事後の届出です。)	様式第4 [Word] 大分県共通様式 [Word]	様式第4 [PDF] 大分県共通様式 [PDF]
使用廃止届電子申請（使用廃止届出書）	・　ばい煙発生施設、揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、水銀排出施設の使用を廃止したとき	廃止後30日以内 (※ 事後の届出です。)	様式第5 [Word]	様式第5 [PDF]
承継届出書電子申請（承継届出書）	・　届出をした施設を譲り受けたとき・　届出をした施設を借り受けたとき・　相続や合併により、届出をした者の地位を承継したとき ※大分県共通様式の使用が可能です。	承継後30日以内 (※ 事後の届出です。)	様式第6 [Word] 大分県共通様式 [Word]	様式第6 [PDF] 大分県共通様式 [PDF]
ばい煙量等測定記録表	届出不要 (ばい煙量又ばい煙濃度の測定を行ったときに使用)	届出不要	様式第7 [Word]	様式第7 [PDF]
水銀濃度測定記録表	届出不要（水銀濃度の測定を行ったときに使用）	届出不要	様式第7の2 [Word]	様式第7の2 [PDF]

特定粉じん排出等作業に関する届出

届出先(大分市を除く)：

工場：大分県環境保全課大気保全班
事業場：作業を行う建築物等の所在地を管轄する保健所

※　工場
　継続的に物の製造・加工のために使用される事業所。
　例として、「製材所」「自動車部品を製造する事業所」「食料品を製造する事業所」など。)

※　事業場
　工場以外のすべての事業所。
　例として、「病院」「事務所」「旅館」「公衆浴場」「クリーニング場」など。)

※大分市内については大分市環境部環境対策課

届出様式

令和５年１２月１１日から電子申請システムによる提出が可能となりました。

下記の表の「電子申請（○○）」をクリックすると電子申請システムへ移動します。

また、排出等作業の実施場所が大分市の場合は、大分市環境対策課（Tel　097-537-5748）にお問い合わせください。

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限　　

様式　　　　

Word

PDF

特定粉じん排出等作業の実施届

電子申請（特定粉じん排出等作業の実施届出書）

・　特定粉じん（アスベスト）排出等作業を行おうとするとき

作業に着手する予定日の14日前まで

様式第3の5 [Word]

様式第3の5 [PDF]

事前調査結果の報告に関する届出

届出先(大分市を除く)：

大分県環境保全課大気保全班

※大分市内については大分市環境部環境対策課

※事前調査結果の報告は原則として、石綿事前調査結果報告システムにおいて行います。報告には、「gBizID」への登録が必要となります。詳細は、以下のリンクをご参照ください。

石綿事前調査結果報告システム

届出様式


届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限	様式
届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限	Word	PDF
事前調査結果の報告	・建築物の解体工事（解体作業対象の床面積80平方メートル以上）・建築物の改修工事（請負金額100万円以上（税込））・工作物の解体・改修工事（請負金額100万円以上（税込））	工事に着手する前まで	様式第3の4 [Word]	様式第3の4 [PDF]