ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 組織からさがす > 生活環境部 > 環境保全課 > ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出等の様式

本文

ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出等の様式

印刷ページの表示 ページ番号:0000005906 更新日:2021年4月19日更新

届出先(大分市を除く)

 特定施設を設置している場所を管轄する保健所

届出様式

令和2年12月28日から、届出者の押印及び押印に代わっての署名は不要となりました。

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限  

様式    

Word

PDF  

特定施設設置(使用、変更)届出書

特定施設を新たに設置するとき
特定施設の構造を変更しようとするとき

工事着手予定日の60日前まで

様式第1 [Wordファイル/100KB]

様式第1 [PDFファイル/107KB]

氏名等変更届出書

特定施設について、以下の内容を変更したとき
(1) 届出者の氏名、住所(個人の場合)
(2) 法人の名称、住所、代表者の氏名(法人の場合)
(3) 工場又は事業場の名称

変更後30日以内

様式第3 [Wordファイル/31KB]

様式第3 [PDFファイル/38KB]

特定施設使用廃止届出届

特定施設の使用を廃止したとき

廃止後30日以内

様式第4 [Wordファイル/32KB]

様式第4 [PDFファイル/38KB]

承継届出書

届出をした施設を譲り受けたとき
届出をした施設を借り受けたとき
相続や合併により、届出をした者の地位を承継したとき

承継後30日以内

様式第5 [Wordファイル/33KB]

様式第5 [PDFファイル/39KB]

ダイオキシン類測定結果報告書

排出ガス、燃え殻、ばいじん等のダイオキシン類濃度の自主測定を行ったとき

測定を毎年1回以上行い報告

様式第6 [Wordファイル/100KB]

様式第6 [PDFファイル/106KB]

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)