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2.氏名または住所を変更したとき(登録事項の変更及び書換え交付)

印刷ページの表示 ページ番号:0002084503 更新日:2022年3月22日更新

2.氏名または住所を変更したとき(登録事項の変更及び書換え交付)

◆氏名または住所が変更したときは、すみやかに届出をしてください。

◆介護支援専門員証の記載事項(氏名)変更を申請する場合は、介護支援専門員証書換え交付申請書を併せて提出してください。
※平成27年4月1日から、介護支援専門員の個人情報の保護を目的として、介護支援専門員証の記載事項から住所に関する記載がなくなっています。

 

<登録事項の変更>

必要な提出書類等
提出物 備考

登録事項の変更届出書(第3号様式)

第3号様式 [Excelファイル/36KB]

第3号様式 [PDFファイル/68KB]

必ず記入のこと
(住所変更の場合)住民票 発行から6ヶ月以内のもの
※コピー不可
(氏名変更の場合)戸籍抄本または戸籍謄本

発行から6ヶ月以内のもの
※コピー不可

<介護支援専門員証書換え交付申請>

必要な提出書類等
提出物 備考

介護支援専門員証書換え交付申請書
(第7号様式)

第7号様式 [Excelファイル/38KB]

第7号様式 [PDFファイル/80KB]
必ず記入のこと

写真1枚
(縦30mm×横24mm)

1.詳細は、介護支援専門員証書換え交付申請書中の添付書類欄を参照すること

2.写真の裏面に申請者の氏名を必ず記入すること

介護支援専門員証

原本(写し不可)

※新しい介護支援専門員証が手元に届くまで時間がかかるため、必要に応じて手元にコピーを残しておくこと

※亡失等した場合は、3.再交付に掲載している「介護支援専門員証亡失等の届出書 別紙様式」を提出すること

大分県収入証紙

1,500円

※収入印紙ではありませんのでご注意ください
※大分県収入証紙の販売場所は、自治労会館(県庁舎隣)1階の生協売店、県保健所、
 県振興局、県税事務所、県土木事務所 等となっております。
 

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